Нови консенсусни изявления относно рака на пикочния мехур

заден план

Ракът на пикочния мехур е десетият най-често срещан рак в световен мащаб и се наблюдава по-често при мъжете, отколкото при жените и с най-висок процент на заболеваемост в Южна и Западна Европа и Северна Америка. Въпреки че има насоки за лечение на рак на пикочния мехур в напреднал стадий или с хистологични вариации, в някои области има ограничени или противоречиви доказателства за подходящи процедури за диагностика, лечение и проследяване. Оптималните подходи все още са спорни.

Поставяне на цели

Като част от нов процес Европейската асоциация по урология (EAU) и Европейската асоциация по медицинска онкология (ESMO), както и голяма мултидисциплинарна група експерти с опит в управлението на рак на пикочния мехур трябваше да разработят съгласувани консенсусни декларации по спорни въпроси на лечението на рак на пикочния мехур.

методология

Управителен комитет, съставен от 13 експерти от специализираните дружества, първоначално разработи предложения, които бяха оценени от 113 експерти в проучване на Delphi.

Мненията бяха класифицирани от експерти според тяхното професионално мнение: 1–3 (несъгласни), 4–6 (не ясни), 7–9 (съгласни). Априорният консенсус (консенсус от ниво 1) беше определен като ≥70% съгласие и ≤15% несъгласие или обратно. Във второ проучване на Delphi изявления бяха представени само пред онези специалисти, които биха могли да демонстрират подходяща професионална компетентност по отношение на конкретните изявления (консенсус от ниво 2).

Изявленията, които не доведоха до консенсус, бяха проверени и приоритизирани. Приоритетните изявления бяха преразгледани от комисия от 45 експерти на консенсусна конференция преди гласуването.

Резултати

Общо 116 изявления бяха включени в проучването на Delphi. От тях 33 (28%) изявления са постигнали консенсус от ниво 1 и 49 (42%) изявления са консенсус от ниво 1 или 2. На консенсусната конференция 22 от 27 (81%) изявления са постигнали консенсус. Тези декларации за консенсус сега предлагат насоки по широк кръг от въпроси. Те включват: управление на заболявания с хистологични варианти, ролята и ограниченията на прогностичните биомаркери при вземането на клинични решения, стратегии за запазване на пикочния мехур, съвременни техники на лъчева терапия, управление на олигометастични заболявания и променящата се роля на терапиите с инхибитори на контролни точки при метастатично заболяване.

Авторите подчертават по-специално следните препоръки:

  • Тъй като хистологичните варианти все повече се разпознават и диагностицират, консенсусните изявления в тази област са важни и предоставят допълнителни насоки за управлението на тази популация пациенти, макар и не за всички хистологични варианти.
  • Въпреки препоръките на Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) и Европейската агенция по лекарствата (EMA), маркерите за вземане на клинични решения все още са недостатъчни, включително статус на PD-L1 (програмиран клетъчен лиганд 1), (epi) генетични маркери и някои прости серумни измервания.
  • Тримодалното лечение за запазване на пикочния мехур с химиорадиотерапия все повече получава консенсус. Това е мултидисциплинарно решение и могат да се използват множество сенсибилизатори. Застъпват се съвременните техники на лъчетерапия, но повишаването на дозата и брахитерапията не са такива. Важността на PLND (дисекция на тазовите лимфни възли) в химиорадиотерапията остава неясна.
  • В избрани случаи все още може да се излекува по-малко метастатично заболяване в зависимост от местоположението и броя на метастазите, както и от интервала между диагностицирането на първичния тумор и метастазите. Лечението трябва да следва мултимодален подход.
  • Инхибиторите на имунната контролна точка (ICI) са опция при лечението на метастатичен рак на пикочния мехур при пациенти с положителен PD-L1 в лошо здравословно състояние или след химиотерапия на основата на платина. Не е открита псевдопрогресия при рак на пикочния мехур при използване на ICI. Ако се наблюдава прогресия при ICI терапия, трябва да се обмисли химиотерапия, вместо да се добавя друга ICI.
  • Онкологичното проследяване след цистектомия или консервиране на пикочния мехур трябва да се извършва в продължение на пет години. Тъй като повечето рецидиви се случват в рамките на 18 до 24 месеца, проследяването трябва да бъде по-интензивно през първите две години. КТ на гръдния кош и корема и, ако пикочният мехур е запазен, трябва да се извърши цистоскопия / цитология.

Заключение

Изготвени са 71 декларации за консенсус като част от проекта. Те са предназначени да допълнят съществуващите насоки и да предоставят допълнителни насоки по спорни въпроси, свързани с лечението на напреднал стадий или хистологичен рак на пикочния мехур.

Методологията, използвана в този проект, беше нова и имаше някои ограничения. Например, не е извършен систематичен преглед на литературата преди проучването в Делфи и предложените изявления са съставени въз основа на колективното експертно мнение на членовете на Управителния комитет.

Предизвикателството за оценителите на твърдения беше да класират всички предложени твърдения без по-широкия клиничен контекст. Авторите обаче приемат, че тази процедура означава, че приложимостта на твърденията е по-малко ограничена. Лекуващият лекар ще адаптира подхода си към съответния клиничен контекст.