Адювантна терапия за болка

В допълнение към лекарствата с чисто аналгетичен ефект, в терапията на болката често се използват активни съставки от други групи. Не са редки случаите, когато антидепресанти, антиконвулсанти, мускулни релаксанти или кортикостероиди подпомагат и разширяват терапевтичния ефект. Антиеметиците и лаксативите често улесняват справянето със сериозни и ежедневни негативни странични ефекти на аналгетиците и ко-медикаментите. Освен това физическите и физиотерапевтични мерки, психотерапевтичните концепции и изучаването на методи за управление на болката и релаксация са подходящи методи за лечение за подобряване на лекарствената аналгезия. Кои адювантни мерки се комбинират, варира от човек на човек. Интегративните, мултимодални, допълващи се подходи винаги са насочени към съответните нива на болка и качеството на живот на пациента.

Адювантна медикаментозна терапия

Лекарствените котерапевтични средства могат да допълнят концепцията за лечение на болката по различни начини. Това не винаги е очевидно за засегнатите. Следователно образователните и информационни дискусии са от съществено значение при мултимодалното лечение на болката. В противен случай положителното преди това спазване от страна на пациента може да бъде сериозно разклатено - и успехът на терапията също може да се провали. Само ако пациентът може да разбере защо получава уж „неподходящи“ класове вещества (например антиепилептични лекарства или антидепресанти), може да се гарантира подходящо лечение и да се постигне желаната аналгезия.

Най-често срещаните адювантни ко-фармакотерапевтични средства при интегриращо, мултимодално управление на болката включват антидепресанти, антиконвулсанти, централни мускулни релаксанти, глюкокортикоиди и бисфосфонати, както и местни анестетични процедури.

Антидепресанти

Антидепресантите отдавна се използват в терапията на болката. Те се използват по-специално за невропатична болка. Аналгетичният ефект много вероятно се основава на въздействие върху еферентната система за обработка на болката. Трицикличните антидепресанти и селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин се оказаха особено ефективни. Те намаляват обратното поемане на норепинефрин и серотонин в пресинаптичните везикули. В резултат на това се предотвратява инактивирането на тези невротрансмитери. Серотонинът и норадреналинът се предлагат в повишени концентрации в постсинаптичните рецептори на централната нервна система и увеличават активирането на серотонергичните и норадренергичните ядра в мозъчния ствол и средния мозък. В резултат на това се засилва предаването на импулси към облекчаващите болката нервни влакна на нивото на гръбначния мозък и усещането за болка намалява.
Трицикличните антидепресанти, често използвани в терапията на болката, са амитриптилин, кломипрамин, имипрамин и нортриптилин. За съжаление, тези агенти причиняват нежелани събития при много пациенти. Поради сърдечни, антихолинергични, хипотензивни и успокояващи странични ефекти, трябва да се спазват голям брой противопоказания. Трицикличните средства първоначално са с ниски дози при терапия на болката и постепенно се титрират. Болкоуспокояващият ефект може да се очаква около седмица след началото на лечението. Като правило, аналгетичната доза е под силата на антидепресанта.

Като селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин, дулоксетин и венлафлаксин имат по-специално аналгетичен ефект. Основните показания са диабетна невропатия и фибромиалгия, както и профилактика на мигрена. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин често се понасят по-добре от трицикличните антидепресанти. Типични странични ефекти са запек, сънливост, гадене и сексуална дисфункция.

Антиконвулсанти

Антиконвулсантите за предпочитане се използват при невропатии, особено при епизодични болки при стрелба. Обезболяващият ефект се обяснява с въздействие върху зависимите от напрежението йонни канали. В резултат на това невроналната активност на увредените нерви намалява и мембраните на нервните клетки се стабилизират. Лекарствата от първи избор са габапентин и прегабалин. По-стари активни съставки като карбамазепин и клоназепам или валпроат и фенитоин рядко се използват в съвременната терапия на болката. Антиконвулсантите трябва да се намаляват постепенно. Типични нежелани реакции са седация, атаксия, световъртеж, гадене, цефалгия и оток.

Централни мускулни релаксанти

Централно действащите мускулни релаксанти се предписват по-специално при спазмоподобни, невропатични болки, болезнена спастичност и фантомна болка. Най-важният представител на тази група при ко-аналгезия е баклофенът. Селективният рецепторен агонист действа върху подтип В на рецептора на у-амино-маслена киселина и по този начин имитира мускулно-релаксиращия ефект на GABA. Баклофенът се използва главно за множествена склероза, невралгия на тригеминалния нерв и болка в тумора. Типичните нежелани реакции включват миастения, седация, объркване, гадене, сухота в устата и хипотония.

Глюкокортикоиди

Глюкокортикоидите са особено подходящи при невропатични, висцерални или костни болки, лумбосакрални плексопатии и оплаквания в резултат на метастатично разширение на чернодробната капсула. Те имат и противоотечен ефект при периневрални или перитуморни отоци. Най-често използваните при ко-аналгезия са дексаметазон, метилпреднизолон и преднизолон. Профилът на високите странични ефекти се обсъжда излишно и критично - особено при продължителна употреба и високи дози. Сериозните нежелани събития включват надбъбречна недостатъчност, симптоми на Кушинг, аменорея, хирзутизъм и остеопороза. Поради тази причина лечението трябва да бъде ограничено до кратък период от време и за предпочитане да не продължи повече от седем до десет дни. След постепенното прекратяване на активната съставка може да започне нов терапевтичен интервал след индивидуално дефинирана терапевтична пауза.

Бисфосфонати

Бисфосфонатите инхибират медиираната от остеокласта костна резорбция и са предпочитани за лечение на заболявания на костния карцином. Доказано е, че памидронатът и золедронатът намаляват индуцираната от тумора болка в костните метастази и множествения миелом. Те също така намаляват честотата на патологичните фрактури и имат положителен ефект върху индуцираната от тумор хиперкалциемия. При рак на гърдата, метастатичен рак на простатата и множествен миелом, золедроновата киселина изглежда малко по-добра от памидроновата киселина. Страничните ефекти, които трябва да се имат предвид, са хипокалциемия, бъбречна дисфункция и повишен риск от некроза на челюстта.

Местни анестетици

Местните анестетици са особено подходящи за облекчаване на остра невропатична болка. Активни съставки като бупивакаин, лидокаин, мепивакаин и ропикакаин инхибират предаването на електрически импулси и блокират вегетативните, сензорните и двигателните неврони с увеличаване на дозата. При терапията на болката се използват различни местни анестетични методи, например:

  • Повърхностна анестезия (слаб аналгетичен ефект върху кожата и лигавицата)
  • Инфилтрационна анестезия (интракутанни, подкожни и интрамускулни инжекции за тъканна анестезия)
  • Проводима анестезия (насочени блокажи на отделни нерви или нервен сплит)
  • Спинална анестезия (инжектиране на местната упойка в субарахноидалното пространство на нивото на лумбалната част на гръбначния стълб)
  • Епидурална анестезия (PDA за кратко, инжектиране на местната упойка в епидуралното пространство).

Физически и физиотерапевтични мерки

В допълнение към фармакотерапевтичните мерки, физическите и физиотерапевтичните методи също помагат да повлияят положително на болковия процес. По този начин се използват кутивисцерални рефлекси и рефлекторни дъги от съединителната тъкан, надкостницата и скелетните мускули до вътрешните органи. Невронните структури се стимулират, например, чрез термични стимули (топлина, студ), масажи (включително рефлексен зонен масаж, масаж на съединителната тъкан и ръчна терапия на сегменти) или електрически ток (напр. Транскутанна електрическа нервна стимулация, интерференционна терапия, радиочестотна терапия и терапия с магнитно поле). Обезболяващият ефект се основава, наред с други неща, на вазоконстрикция или вазодилатация, хиперпропускливост, хипо- и хиперемия, както и мускулна детонация и стимулация. Физическите и физиотерапевтични мерки са се доказали особено в случай на травматологична, ревматична, невропатична и възпалителна болка.

Топлотерапия

Топлинната терапия е една от най-старите аналгетични процедури в медицината. Източник на топлина (сух, влажен) стимулира кожни терморецептори и локално или рефлекторно осигурява хиперемия, обща тонолиза, мускулна релаксация и намаляване на синовиалния вискозитет. Като среда за пренос на топлина се използват различни материали като вода, фанго, трева, зърна, гелове, активен въглен, желязо или силикати. Топлината може да действа директно върху организма (бутилка с гореща вода, частични и пълни вани, компреси, пликове и опаковки) или да достигне до зоната, която ще се третира като лъчиста топлина чрез инфрачервена и микровълнова печка или ултразвук. Индикаторните области за топлинна терапия са предимно мускулни, метаболитни и хронични дегенеративни заболявания, както и функционални оплаквания.

Обезболяващият механизъм на действие на топлината се обяснява по следния начин: Прилагането на топлина осигурява инхибиране на разпространението на рефлексната болка на гръбначно ниво. След като болковите стимули, предавани чрез Aδ и C влакна, пристигат от периферията в гръбния рог на гръбначния мозък, те се инхибират от аферентни системи като кожни механични рецептори, дълбоки проприорецептори и студени и топлинни рецептори, преди да се предадат на надспиналната обработка . В резултат на това болковите стимули се възприемат по-слабо (така наречената теория за контрол на портата).

Криотерапия

Подобно на топлинните процедури, криотерапията е един от най-старите лечебни методи. Терапевтичното приложение на студа може да бъде локално или генерализирано. Стимулът за студ обикновено се прилага локално чрез студени опаковки, гел, газ, гранули или въздух. При студена терапия на цялото тяло пациентът прекарва кратко време в така наречените студени камери при температури около -110 градуса по Целзий. Дразнителят на студа причинява вазоконстрикция с последващо инхибиране на възпалителните процеси. Освен това намаляват пропускливостта на капилярите и притока на кръв. В резултат на това се намаляват отоците, кървенето и подуването на тъканите. Основните показания за криотерапия са ревматични, травматични и възпалителни заболявания.

Предполага се, че аналгетичният ефект се медиира по два начина: Когато повърхността на кожата се охлади, скоростта на нервната проводимост намалява - а заедно с това и субективното възприемане на болката. Температурата на кожата от 4 до 5 градуса по Целзий води до почти пълно блокиране на проводимостта. Поради забавеното провеждане на болката в свободните нервни окончания и чувствителните аферентни влакна, прагът на болка на ноцицепторите се повишава. Вторият патомеханичен обяснителен подход се основава, както и при топлинната терапия, на намалено предаване на болкови стимули в гръбначния мозък и мозъка по смисъла на теорията за контрол на портата.

Масажна терапия

Рецептите за масаж са много популярни сред повечето пациенти като част от мултимодалното управление на болката. И не погрешно. Терапевтите могат да използват определени техники за масаж, за да повлияят на вътрешните органи и да предизвикат хипгезия или аналгезия чрез целенасочена стимулация на рефлексните дъги. В допълнение към класическите масажи са се утвърдили масажи на съединителната тъкан, надкостницата, дебелото черво и рефлекторната зона, както и ръчните техники. С целенасочени движения като поглаждане, натискане, почукване или търкаляне се задават локални или отразяващи сегментни стимули, които водят до вазодилатация, хиперемия, повишаване на пропускливостта, регулиране на тонуса, мускулна релаксация и консенсусни метаболитни ефекти в клетката и съдовата система. Физическият аналгетичен ефект може да бъде подкрепен от посттерапевтично повишаване на ß-ендорфините в плазмата.

Масажните терапии са се доказали в контекста на мултимодално, интегрирано медицинско-допълващо лечение, особено при синдроми на хронична болка и изтощение, локални и сегментни мускулно-скелетни заболявания, функционални нарушения и вегетативни дисрегулации. За много показания обаче липсват емпирични и валидни данни за хода на заболяването и терапията, както и диференцирани от пациента, оценени схеми за масаж.

Електротерапия

В електротерапията се използват различни методи. Общото между всички е използването на електричество.Това протича през тялото като постоянен или променлив ток. Електрическото напрежение може да бъде приложено или освободено отвън (електроди във водна баня), през повърхността на кожата (адхезивни електроди) или отвътре (функционална електрическа стимулация директно в тъканта). Чести показания са синдромите на хронична болка (особено на мускулно-скелетната система), миастения, дегенеративни и ревматични заболявания и нарушения на кръвообращението. В зависимост от индикацията се използват следните видове ток:

  • Галваничен ток (5 - 30 mA): постоянен постоянен ток - хиперемия, повишен метаболизъм в тъканите, аналгезия чрез изместване на йони; Форми на терапия: i.a. Йонофореза, хидрогалванична Stangerbad
  • Нискочестотна терапия (0 - 1000 Hz): нискочестотен постоянен ток, еднопосочен и двупосочен - импулсно-синхронното действие на нервите и мускулните влакна води до мускулна стимулация, детонация, хиперемия и аналгезия; Форми на терапия: i.a. TENS, терапия с високо напрежение, ток на микростимула
  • Средночестотна терапия (1 kHz - 100 kHz): средночестотен променлив ток - задействане на мускулни потенциали за действие, мускулна стимулация и детонация; Форми на терапия: метод на интерференционен ток, директна средночестотна стимулация
  • Високочестотна терапия (> 100 kHz): звукови вълни, приложение чрез електромагнитни полета, генериране на дълбока топлина, без сензорна или двигателна стимулация; Форми на терапия: диатермия с къси вълни, микровълнова терапия.

Акупунктурна аналгезия

Акупунктурата е приета от традиционната китайска медицина (ТКМ) в западните страни. Акупунктурната аналгезия е акупунктурна техника, механизмът на която все още не е напълно изяснен. Ето защо методът на лечение не е напълно безспорен сред лекарите. Казва се, че аналгетичният ефект се основава на модулация на жизнената енергия на тялото (Qi), която тече през така наречените меридиани. Според привържениците, нарушен поток от енергия причинява болка и други симптоми. Чрез стимулиране на определени точки по меридианите, енергийният поток трябва да бъде балансиран и по този начин се постига и облекчаване на болката. Това дразнене може да бъде причинено от натиск, вибрации, топлина или поставяне на игли. Скептиците са по-склонни да обсъждат плацебо ефект, отколкото механизъм на действие.

Проучването на германските акупунктурни опити има за цел да демонстрира ефективността на традиционната акупунктура. Проучването GERAC се счита за най-мащабното и изчерпателно изследване на лечението с акупунктура до момента. Бяха изследвани ефектите от класическата акупунктура срещу фалшива акупунктура при хронична дълбока болка в гърба, хронични оплаквания на колянната става, свързани с остеоартрит и хронично главоболие от напрежение, както и при профилактиката на пристъпите на мигрена. И двете процедури се извършват приблизително еднакво - но в резултат превъзхождат конвенционалното, ориентирано към насоките стандартно лечение.

психотерапия

Болката, особено като постоянно преживяване на болка под формата на синдром на хронична болка, е огромно натоварване на психиката. Не рядко се редуват депресия, страх от следващата болкова атака, агресия към текущата ситуация и чувство за малоценност в резултат на физическа слабост. Психологическият стрес може да стане толкова силен, че да доведе до депресия. А депресията от своя страна забавлява процеса на болка. С помощта на психотерапия пациентите се научават да се справят по-добре с болката и причиняващите болка ситуации. Избраният метод е терапия за управление на болката като метод на поведенческа терапия. Заедно с терапевта пациентите развиват модели на поведение, за да могат да реагират по-положително на болката, която изпитват. Процедурите, които помагат за управление на психологическа болка, включват:

  • Обучение за възприемане на органични процеси (биофидбек, неврофидбек, визуализация с помощта на електромиография)
  • Когнитивна терапия (катастрофиране, разработване на стратегии за справяне)
  • Насочване на вниманието (позитивно подреждане на мисли, упражнения за въображение)
  • Изучаване на оперативни методи (управление на времето, прием на лекарства, намаляване на избягващото поведение, тренировка за упражнения)
  • Методи, базирани на внимателност (приемане на болка, контрол на вниманието)
  • Самообслужване (определяне на граници, създаване на пространство)

Процедура за релаксация

Често възприемането на болката и усещането за болка намаляват в състояние на липса на вълнение. След като научат техники за релаксация, повечето пациенти са по-лесни за разрешаване на хроничното напрежение и болка по саморегулиращ се начин. Всички процедури за релаксация имат за цел да понижат симпатиковата нервна система и да активират парасимпатиковата нервна система. В резултат на това мускулният тонус и сърдечната честота намаляват, периферните съдове се разширяват, кръвното налягане спада и консумацията на кислород намалява. В допълнение, мозъчната електрическа и невроваскуларна дейност е положително регулирана. След процес на кондициониране, пациентите с болка могат да повлияят конкретно на физическите усещания и емоционалните състояния на съзнанието. Следните методи за релаксация са се доказали в интегративната мултимодална терапия на болката:

  • Автогенно обучение (метод за автосугестивна релаксация)
  • Прогресивна мускулна релаксация според Якобсен (осъзнаване на мускулното напрежение и отпускане)
  • Медитация (намаляване на стреса въз основа на вниманието)
  • Йога (повишаване на осведомеността с упражнения за тяло и дишане)
  • Хипноза (дълбока релаксация чрез предложения)
  • Фантастични пътувания, визуализации и въображения (въображаема дълбока релаксация)
  • Биофидбек (методи за възприемане на биологични функции)
  • Чигонг и Тайдзицюан (медитация с плавни движения)
  • Телесна психотерапия (наблюдение на позата и навиците на движение, напр. Техника на Александър, метод на Фелденкрайс)
  • Фокусиране (задълбочаване на други релаксационни процеси).