Канабисът и канабиноидите в терапията на болката

Активните съставки от растението коноп се използват, когато страданието на пациента е голямо и стандартният аналгетичен репертоар е изчерпан. Препоръчителните показания за употребата на лекарствени продукти, съдържащи канабис, са огнеупорни невропатични болки, хронични болки и туморни болки, както и болезнена спастичност при напреднала множествена склероза. В допълнение, канабисът и канабиноидите имат положителни ефекти върху цитостатиците и гаденето и повръщането, предизвикани от лъчева терапия, както и парализа, конвулсии, ADHD, синдром на Tourette и болест на Crohn. При палиативната терапия продуктите от канабис показват добри резултати при СПИН и карциномни заболявания. В допълнение към CBD препаратите само от аптеките и сушени цветя на канабис, оромукозният спрей Sativex (активна съставка набиксимоли от THC на растителна основа и CBD), както и набилон (напълно синтетично производно на THC) и дронабинол (частично синтетичен THC) са одобрени рецепта.

Конопът като лечебно растение

Обикновеният или истински коноп (Cannabis sativa) е вид растение от рода на конопа (канабис) от семейство конопени (Cannabaceae). Конопеното растение се използва за лечебни цели от много дълго време, но също и като лукс и упойващо средство - например като марихуана (билка канабис) и хашиш (смола от канабис). Традиционните области на приложение са болка, спастичност, епилепсия, кахексия, загуба на апетит, психични разстройства, състояния на възбуда и затруднено заспиване. Фармакологичните ефекти се дължат на така наречените канабиноиди. Досега са изолирани повече от сто от тези химични съединения. Доколкото знаем днес, канабиноидите делта-9-тетрахидроканабинол (THC) и канабидиолът (CBD) имат най-голяма терапевтична полза. Канабихромен (CBC), канабинол (CBN), канабигерол (CBG), канабициклол (CBL), тетрахидроканабиварин (THCV) и тетрахидроканабинолова киселина (THCA) са по-малко проучени.

Режим на действие

THC и CBD се получават за предпочитане от цветята на женското конопено растение. Там те са под формата на техните органични киселини THCA и CBDA. И двата канабиноида са сходни по своята химическа структура и се свързват с класическите канабиноидни рецептори CB1 и CB2. Физиологично и двата рецептора се активират от собствените ендоканабиноиди на тялото, по-специално от 2-арахидонилглицерол (2-AG) и анандамид. Ендоканабиноидите, заедно с CB1 и CB2, образуват собствената ендоканабиноидна система на организма (ECS). Това се модулира от THC и CBD.

CB1 и CB2 рецептори

Най-голямата плътност на CB1 рецепторите се открива в невронните вериги в гръбначния мозък и мозъка. Там канабиноидите (THC имат най-висок афинитет на свързване) медиират своя аналгетичен ефект, като прекъсват синаптичното предаване на болката и намаляват усещането за болка. Ефектите на мускулно отпускане изглежда се дължат на взаимодействията в малкия мозък и базалните ганглии, баланса и благосъстоянието на канабиноидните връзки в лимбичната система и мозъчната кора. CB2 рецепторите се намират главно в периферията и върху имунните клетки, особено В и Т лимфоцитите, NK клетките, моноцитите и неутрофилите. Това обяснява регулаторното влияние на канабиноидите върху имунната система.

CBD взаимодейства и с други рецептори, като активирания от пероксизома пролифератор рецептор на гама подтипа (PPARγ), G-протеиновият рецептор GPR55, серотониновият рецептор 5-HT1A, ноцицептивният ванилоиден рецептор 1 (TRPV1), както и M - и делта -опиоидни рецептори. Целият механизъм на действие и точният терапевтичен потенциал на канабиноидите все още не са напълно дешифрирани.

THC

Въз основа на казуси и казуси, следните терапевтични ефекти се считат за сигурни за THC:

  • аналгезия
  • Облекчаване на цитотоксично предизвикано гадене и повръщане
  • Стимулиране на апетита
  • Мускулна релаксация при спастичност

THC има изразени психотропни свойства и е предмет на Закона за наркотиците.

CBD

За разлика от THC, CBD не показва никакви или само минимални психоактивни ефекти; по-скоро като отрицателен алостеричен модулатор, той омекотява променящата съзнанието активност на THC. CBD има много по-широк терапевтичен спектър от THC. В литературата са описани различни фармакологични свойства. Съответно CBD работи:

  • антиконвулсант
  • спазмолитично
  • мускулна релаксация
  • аналгетик
  • антиеметично
  • противовъзпалително
  • антиоксидант
  • антипсихотично
  • анксиолитичен
  • невропротективни
  • апетитен
  • понижаване на кръвната захар
  • предизвикване на сън
  • инхибиране на растежа на тумора
  • насърчава растежа на костите

Тези и други терапевтични ефекти в момента са обект на различни изследвания и изследователски проекти.

Проблемът с доказателствата

Въпреки многобройните положителни преживявания, разпоредбите за медицински коноп все още са предизвикателство за някои практики. Несигурността в работата с канабиноидите се основава предимно на липсата на опит, но също и на ниското до умерено ниво на доказателства. Резултатите от обширни рандомизирани контролирани проучвания (RCT проучвания) са малко и далеч. Също така в закона "Канабисът като лекарство", приет през 2017 г., човек напразно търси конкретни индикации. Резултатите от съпътстващото проучване на Федералния институт за лекарства и медицински изделия (BfArM), изисквано от закона, могат да се очакват най-рано през 2022 г. Досега само ефикасността на невропатичната болка е доказана - канабиноидите обаче имат далеч по-голям терапевтичен потенциал. Всичко това изисква значително количество изследвания и инициатива, както от лекари, така и от пациенти.Германското общество за болезнена медицина (DGS) предлага подкрепа. С практически насоки той дава на лекарите помощ при употребата на канабиноиди в специфичните грижи за критично болни пациенти.

Практическо ръководство "Канабисът в терапията на болката"

Практическите насоки „Канабис при терапия на болка“ се различават от конвенционалните насоки, основани на факти, в които ефективността на терапията се извлича от средните статистически стойности и изчислената значимост. В допълнение към външните доказателства от литературни изследвания, DGS взема предвид и вътрешни доказателства от емпиричните стойности на терапевти и пациенти. Липсата на, слаби или умерени доказателства за медицинска употреба на канабиноиди не означава, че няма ефект и следователно няма индикации, според експертите от насоките. Досега това не можеше да бъде доказано или не ясно демонстрирано чрез RCT проучвания.

Рецепти за канабис, особено за болка

Изминаха три години, откакто канабисът беше легализиран през 2017 година. Оттогава някои разпоредби за канабиса нараснаха експлозивно, казва д-р. Норберт Шюрман, специалист по анестезия и обща медицина, ръководител на отделението по болка и палиативна медицина в болница „Сейнт Йозеф“ в Моерс и вицепрезидент на DGS. Канабисът се предписва най-често при невропатична и хронична болка (около 72 процента), спастичност (около 11 процента), анорексия / загуба (около 7 процента), гадене и повръщане (около 4 процента) и депресия (около 3 процента) Процент) и мигрена (приблизително 2 процента). ADHD, липса на апетит / липса на апетит, възпалителни неинфекциозни заболявания на червата и епилепсия следват с около 1%. Индикациите тик нарушения (включително синдром на Tourette), синдром на неспокойни крака и безсъние / нарушения на съня съставляват по-малко от 1% от предписанията. Множествената склероза е диагностицирана като основно заболяване при около 6% от пациентите, а около 19% страдат от туморно заболяване. Повече от всеки трети (36 процента) спря терапията с канабис в рамките на една година. (Към март 2020 г.).

Препоръчва се готови за употреба лекарствени продукти от канабис

С повече от 50 процента от предписанията, инхалационната форма (т.е. „трева“) се предписва най-често. DGS не препоръчва този вариант, но пероралните формуляри за приложение или оромукозният спрей Sativex с комбинация от THC и CBD (набиксимоли) биха били много по-подходящи. Решаващо предимство на готовите лекарствени продукти е по-дългият им полуживот до дванадесет часа и свързаният с това непрекъснат ефект - за разлика от рязките пикови концентрации по време на вдишване, според Schürmann. На всичкото отгоре, индивидуално приготвените препарати от канабис в аптеката са до 3-4 пъти по-скъпи от готовите продукти. Според Шюрман това би могло да доведе до прибягване за много колеги - дори две години назад.

Комбинацията от THC и CBD превъзхожда аналгезията

При терапията на болката комбинацията от THC и CBD е особено убедителна (например 5–10 mg THC плюс 10–20 mg CBD). Данните от реалния свят показват по-добра ефикасност и поносимост от монотерапията с THC, особено за устойчива на лечение хронична болка. „Двете вещества имат синергичен ефект в аналгетичния ефект, който се подкрепя от антиконвулсантните, невропротективните и анксиолитичните свойства на CBD“, обяснява д-р. Майкъл Юберал, президент на Германската лига за болка, във виртуалния ден на болката и палиативния ден през юли 2020 г. Освен това CBD намалява психоактивиращия ефект на THC, което е особено полезно в ежедневната клинична практика.

Резултати от проучването

Превъзходството на комбинацията от THC и CBD се подкрепя от ретроспективен анализ, основан на Германския регистър за болка, в който ефективността на набиксимолите е сравнена с дронабинол. В рамото Nabiximols 64,4% от пациентите с трудно лечима невропатична болка постигат намаляване на болката с ≥ 50%; при THC монотерапия с дронабинол, делът е бил само 22,8% (OR = 6,1, 95% CI: 4,3–8,7; p <0,001). „Четирима от десет пациенти в групата на Nabiximols са успели да спрат всяка друга основна терапия за болка, в сравнение с всеки десети, приемащ дронабинол“, съобщава Überall.

Освен това комбинацията от THC и CBD е убедителна в сравнение с монотерапията с THC по отношение на настроението и афекта, особено при честите съпътстващи заболявания на хроничната болка - а именно стрес, тревожност и депресия. Ниският процент на прекратяване на терапията от 4% също предполага, че Nabiximols се понасят добре.