Терапия с лекарствена болка

Фармакотерапията все още е основният компонент на аналгетичното лечение. Лекарствата помагат за облекчаване на интензивността на болката и повлияват положително възприемането на болката. Болката може да бъде намалена, потисната или елиминирана по различни начини, в зависимост от избрания клас вещество. В зависимост от механизма на действие, аналгетиците атакуват възпалителни медиатори, болкови рецептори или пътища. Трябва да се намери индивидуално подходящата дозировка и най-добрата форма на приложение. Това не винаги е лесно - особено при хронична болка. Колкото по-дълго болката продължава, толкова по-трудно е да се получи облекчаване на болката с лекарства. Терапията за болка от наркотици се основава на световно признатия тристепенен план на Световната здравна организация (СЗО) и специфични за страната насоки.

Класове вещества

Има различни класове вещества, които се предлагат в терапията с лекарствена болка. Използват се активни съставки от групите на неопиоидни и опиоидни аналгетици. Изборът трябва да бъде индивидуално адаптиран към пациента и текущата болка.

Неопиоидни аналгетици

Групата на неопиоидните аналгетици включва киселинни противовъзпалителни лекарства и антипиретици, както и некиселинни вещества. Те представляват първия етап от терапията с лекарствена болка и имат предимно периферен ефект. Много активни съставки съчетават аналгетични, противовъзпалителни, антиревматични и антипиретични свойства. Много от тези лекарства се предлагат в аптеките без рецепта, в зависимост от тяхната сила.

Киселинни противовъзпалителни лекарства и антипиретици

Киселинните противовъзпалителни средства и антипиретиците принадлежат към групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС). Всички активни съставки са киселини с високо свързване с протеини. Ето защо те също се натрупват особено добре в тъкани с ниска стойност на pH - и по този начин ефективно противодействат на възпалението. За повечето представители на този ред терапевтичният ефект се основава на инхибиране на циклооксигеназите COX1 и COX2 с последващо инхибиране на синтеза на простагландини. В допълнение към периферните точки на атака има централни нервни ефекти, особено в задния рог на гръбначния мозък и чрез преходния канал рецептор-потенциал-анкирин-рецептор-1 (TRPA1) на невроните на гръбначния мозък. Киселините в стомашната лигавица и бъбреците имат неблагоприятен ефект. Това води и до странични ефекти (стомашна язва, стомашно кървене, задържане на вода и електролити) на киселинни аналгетици и антипиретици. Типични представители на тази група са:

  • Производни на салицилова киселина като ацетилсалицилова киселина
  • Производни на фенилоцетна киселина като диклофенак и индометацин
  • Производни на 2-фенилпропионова киселина като ибупрофен, кетопрофен и напроксен
  • Оксиками като лорноксикам, мелоксикам и пироксикам

Некиселинни антипиретични аналгетици

Механизмът на действие на некиселинните антипиретични аналгетици е много вероятно подобен на този на киселинните антипиретични противовъзпалителни болкоуспокояващи. За разлика от тях обаче те се разпределят почти равномерно в организма. Ето защо те са особено подходящи за лечение на болка, която не е причинена от възпаление, като следоперативни оплаквания. Типични представители на тази група са:

  • 4-аминофенолови производни като парацетамол
  • Пиразолони като метамизол, феназон и пропифеназон

Селективни COX2 инхибитори

Селективните COX2 инхибитори или накратко коксиби, селективно инхибират циклооксигеназа 2 (COX2). Резултатът е намален синтез на простагландини и намаляване на възпалението. Предимството на селективните COX2 инхибитори е много ниското ниво на COX1 инхибиране. По този начин бъбречният кръвоток и бъбречната функция, както и свързаната с простагландините защита на стомашната лигавица се запазват до голяма степен. За съжаление други неблагоприятни лекарствени ефекти помътняват първоначалната еуфория. Поради увеличения брой сърдечно-съдови събития като хипертония и инфаркт на миокарда при продължителна употреба, предупрежденията и противопоказанията трябваше да бъдат разширени. Добре известни коксиби са:

  • Целекоксиб
  • Еторикоксиб
  • Парекоксиб

Неопиоидни аналгетици без антипиретично-противовъзпалителни ефекти

Аналгетичният ефект на неопиоидните аналгетици без антипиретично-противовъзпалителен ефект се медиира чрез атака на централните нервни точки. В зависимост от активната съставка се влияят NMDA, GABAA, ванилоидни и канабиноидни рецептори, както и N-тип калциеви канали. Групата на неопиоидните аналгетици без антипиретично-противовъзпалителни ефекти включва:

  • Кетамин
  • Капсаицин
  • ω-конотоксин (зиконотид)
  • Канабиноиди

Опиоидни аналгетици

Опиоидните аналгетици са група от хетерогенни природни и синтетични вещества, които действат върху опиоидните рецептори. Опиоидите имат силен аналгетичен ефект, но имат относително нисък потенциал за странични ефекти върху бъбречната, чернодробната и сърдечно-съдовата система, когато се дозират в съответствие с показанията. Основните нежелани ефекти са развитието на зависимост, респираторна депресия и запек. Възможните индикации за болкоуспокояващи, съдържащи опиоиди, са например:

  • Туморна болка
  • Хронична болка в гърба, например в случай на хронични възпалителни заболявания на гърба и неоперабилни гръбначни стенози (със съответен соматичен компонент в развитието и поддържането на болката, както и неадекватен отговор на немедикаментозни терапии)
  • Болка при остеоартрит (ако заместването на ставите не е възможно или не е желано, в случай на неуспех на нелекарствена терапия и неефективност или противопоказания на други аналгетици)
  • Невропатична болка като фантомна болка, диабетна полиневропатия и невралгия след зостер

Спектърът на активност на опиоидните аналгетици е специфичен за групата и разнообразен и сложен. Прави се разлика между чисти агонисти, смесени агонисти-антагонисти, частични агонисти и чисти антагонисти. Освен това опиоидните аналгетици със слаба и силна ефективност са разделени. Слабо ефективните опиоиди включват трамадол, тилидин и кодеин. Силно ефективни опиоиди са например бупренорфин, фентанил, морфин, оксикодон, пентазоцин, петидин, суфентанил и тапентадол.

Чисти агонисти

Чистите агонистични опиоиди имат активиращ ефект само върху опиоидните рецептори. Те имат висок афинитет и голяма присъща активност към μ-рецептори и по-нисък афинитет към K-рецептори. Техният ефект може да бъде напълно неутрализиран от опиоидни антагонисти. Следователно няма смисъл да се комбинират чисти агонисти със смесени агонисти-антагонисти. Чистите агонисти включват:

  • Алфентанил
  • Кодеин
  • Диетилтиамобутен
  • Фентанил
  • Кетобемидон
  • Левометадон
  • Морфин
  • Петидин
  • Пиритрамид
  • Ремифентанил
  • Суфентанил

Смесени агонисти-антагонисти

Смесените антагонисти на агонисти от опиоиден тип действат като лиганди с висок афинитет към клетки, експресиращи μ-рецептори, но имат много слаба присъща активност. Последното също поражда антагонистичния компонент. За разлика от тях, техният афинитет и присъща активност при К рецепторите са силно изразени. Те имат и агонистичен ефект върху δ рецепторите. Най-важният релевантен за терапията представител от групата на смесените агонисти-антагонисти е налбуфинът.

Частични агонисти

Единственият представител на частичните агонисти е бупренорфинът. Като лиганд, активната съставка се свързва с висок афинитет към µ-опиоидните рецептори и действа там като частичен агонист. При опиоидния рецептор К бупренорфинът има частично агонистични и силно антагонистични ефекти. От всички опиоиди, бупренорфинът е активната съставка с най-голяма продължителност на действие.

Чисти антагонисти

Чистите антагонисти имат състезателен инхибиторен ефект върху всички видове опиоидни рецептори. Обикновено те се използват за противодействие на опиоидните ефекти. Типични области на приложение са интоксикация, лечение на отнемане и прекратяване на анестезията. Чистите антагонисти включват налоксон и налтрексон.

Опиоиди с двоен механизъм на действие

Двурежимните опиоиди включват трамадол и тапентадол. И двете лекарства медиират своите аналгетични ефекти както като опиоди, така и като инхибитори на обратното поемане на норепинефрин. Пре- и постсинаптичното предаване на болковите импулси в ЦНС се намалява от агонистичен ефект върху µ-опиоидния рецептор. В допълнение, инхибирането на обратното поемане на норепинефрин увеличава концентрацията на норепинефрин в синаптичната междина. В резултат на това се активират болкоуспокояващите еферентни нервни пътища от ЦНС и предаването на болкови импулси от периферията се блокира в гръбначния заден рог. Въпреки сходния си профил, трамадол и тапентадол показват разлики. Тапентадол има по-силна аналгетична сила, по-слаб серотонинергичен ефект и по-нисък потенциал за взаимодействие.

Схема на ниво СЗО

Схемата от 3 стъпки на Световната здравна организация (СЗО) е световно призната насока в терапията с лекарствена болка. Той препоръчва концепция за лечение на наркотици, базирана на три нива с постепенно, целенасочено ескалиране на различни аналгетици. Нивата могат да се увеличават едно след друго, но могат да се използват и в комбинация едно с друго. В допълнение към изброените лекарства е възможна комбинация с адюванти, по-специално от групите антидепресанти, невролептици и / или антиконвулсанти. Освен това всеки етап трябва да бъде допълнен с индивидуални, ориентирани към нуждите терапевтични мерки като физиотерапия, техники за релаксация или акупунктура.

В настоящите публикации списъкът с лекарствени продукти е разширен, за да включи четвърто ниво. Това включва техники за инвазивно лечение, които трябва да се използват в случай на неуспех на предходни медицински мерки.

Ниво 1: неопиоидни аналгетици

Лекарствата от ниво 1 съдържат активни съставки от групата на неопиоидни аналгетици или нестероидни противовъзпалителни лекарства. Те включват по-специално:

  • Салицилати като ацетилсалицилова киселина
  • Производни на фенилоцетна киселина като диклофенак и индометацин
  • Производни на 2-фенилпропионова киселина като ибупрофен, кетопрофен и напроксен
  • 4-аминофенолови производни като парацетамол
  • Пиразолони като метамизол и феназон
  • селективни COX2 инхибитори като целекоксиб и парекоксиб

Ниво 2: Опиоидни аналгетици с ниска сила

Ако аналгетичният ефект на неопиоидните болкоуспокояващи е недостатъчен, те могат да бъдат допълнени или заменени от агенти от ниво 2. Ниво 2 включва опиоидни аналгетици с ниска мощност, вероятно в комбинация с неопиоидни аналгетици и / или адюванти. Опиоидните аналгетици с ниска мощност включват:

  • Трамадол
  • Тилидин (плюс налоксон)
  • Дихидрокодеин

Ниво 3: Силно мощни опиоидни аналгетици

Ако не може да се постигне задоволителна аналгезия дори с активни съставки от ниво 1 и 2, ще последват лекарствата, изброени в ниво 3. Те включват силно мощни опиоидни аналгетици, вероятно в комбинация с неопиоидни аналгетици и / или адюванти. Не се препоръчва комбинация от опиоидни аналгетици с ниска и висока ефективност поради антагонистични механизми на действие. В допълнение, така нареченият ефект на тавана може да се появи като насищане. Тогава, въпреки увеличаването на дозата, не се очаква увеличаване на потентността. Терапевтично значимите опиоидни аналгетици са:

  • Бупренорфин
  • Фентанил
  • Хидроморфон
  • Левометадон
  • Морфин
  • Оксикодон
  • Тапентадол

Всички активни вещества от ниво 3 са обект на Наредбата за наркотиците. Някои силно мощни опиоидни аналгетици се предлагат в различни форми на приложение. В допълнение към орално забавени формулировки, за основна терапия се предлагат трансдермални системи под формата на така наречените пластири за болка. Съществуват сублингвални или букални таблетки и таблетки за смучене, както и назални спрейове с активни съставки, които могат да се прилагат бързо, за да се спрат пиковете на болката или пробивната болка.

Ниво 4: допълнителни инвазивни мерки

Лечебната аналгезия може да бъде допълнена индивидуално чрез допълнителни инвазивни мерки. Те включват например терапевтични концепции, близки до гръбначния мозък, под формата на перидурални, интратекални и интравентрикуларни приложения, както и компютърно контролирани транспортируеми или имплантирани помпени системи с катетри или инжекционни и портови камери. По-рядко се използват периферна локална анестезия, ганглиозни блокове или програмируема ниско- и високочестотна стимулация на гръбначния мозък.