Невропатична болка

определение

Невропатичната болка е реакция на заболяване, дисфункция или поражение на соматосензорната система. Типични причини са механични травми, метаболитни заболявания, инфекции, тумори или ефектите на невротоксини. В зависимост от етиологията се прави разлика между периферна и централна невропатична болка. В отделни случаи едновременно присъстват както периферни, така и централни причини. Невропатичната болка обикновено е атакуваща и стреляща. Те са описани като изгарящи, изтръпващи, тъпи или жилещи. Типична е комбинация от отрицателни и положителни симптоми като хипестезия, хипералгезия и / или алодиния. Поради различните подходи за лечение, трябва да се направи диагностично разграничение между невропатична и ноцицептивна форма на болка. За най-доброто възможно облекчаване на невропатичната болка трябва да се цели мултимодална концепция, състояща се от медицински и нефармакологични методи.

Невропатична болка срещу ноцицептивна болка

При хроничната болка се прави разлика главно между невропатична и ноцицептивна болка.

  • Ноцицептивната болка възниква в резултат на травма на тъканите, без да се променят периферните или централните невронални структури на ноцицептивната система. Те включват висцерална болка, хронична възпалителна болка, туморна болка (без да се разрушава нервната тъкан) и голяма част от хроничната болка в гърба.
  • При невропатична болка самите компоненти на периферната и централната соматосензорна система са повредени. В резултат на това ноцицептивните и неноцицептивните неврони се променят. Типични примери са болка след травматични нервни лезии, полиневропатии и пост-зостерна невралгия и централна болка след травми на гръбначния мозък, исхемични мозъчни инфаркти или множествена склероза.

Епидемиология

Невропатичната болка засяга приблизително 6,9 до 10 процента от населението. Нарастващо разпространение се наблюдава с увеличаване на възрастта.

Невропатичен компонент на болката може да бъде открит при до 35 процента от всички нарушения на болката. Делът на централните невропатии при наранявания на гръбначния мозък се оценява на 30 процента, а при пациенти с множествена склероза на 20 процента. След ампутации на крайници до 60 процента от засегнатите усещат болка в областта на частта на тялото, която вече не е там (така наречената фантомна болка). При захарен диабет до 34 процента от пациентите страдат от болезнена полиневропатия.

причини

Невропатичната болка възниква след увреждане или лезии на периферни и централни ноцицептивни структури, т.е.системата, проводяща стимула. Те се дължат или на възпалителни, механични, токсични или метаболитни увреждания на периферните неврони или са резултат от лезии / заболявания на централните нервни структури. Понякога периферната и централната болка присъстват едновременно. Невропатичната болка може да се комбинира и с ноцицептивна болка.

Лезии на периферната нервна система

В случай на лезии на периферната нервна система, заболяванията с фокални находки (само един периферен нерв или корен на нерва) трябва да бъдат разграничени от заболявания с дифузно участие (няколко нерва, засегнати едновременно). В допълнение към фокалната и мултифокалната невропатична болка има генерализирани синдроми на болката.

Периферна фокална или мултифокална невропатична болка

Типичните причини са:

  • Херпес зостер или невралгия след зостер
  • Ампутации (фантомна болка, болка в пън)
  • Туморни заболявания (плексусна инфилтрация от тумори или плексични лезии след облъчване)
  • Операции (болка след мастектомия, болка след торакотомия, болка в белега)
  • Травма (синдром на териториална невропатична болка)
  • Невронни заболявания като тригеминална невралгия, глософарингеална невралгия и тилна невралгия
  • Остри и хронични радикулопатии, синдром на постдисектомия и ишиас (дискова херния, дегенеративни гръбначни промени)
  • Синдроми на тесни места
  • Диабетна мононевропатия
  • Невралгия на Мортън
  • Исхемична невропатия
  • Синдром на Bannwarth (инфекция с Borrelia)
  • Невралгична амиотрофия на рамото

Сложният регионален синдром на болката (CRPS) заема специално място тук.

Периферна генерализирана невропатична болка

Периферната генерализирана невропатична болка често е резултат от:

  • Метаболитни нарушения
    o захарен диабет
    o хипотиреоидизъм
    o дефицит на витамини (особено витамин B12)
  • Лекарства
    o Антибиотици (например етамбутол, изониазид, нитрофурантоин, хлорамфеникол и метронидазол)
    o Химиотерапевтични лекарства (особено цисплатин, оксалиплатин, таксани, тиоурацил и винкристин)
    o антиретровирусни вещества
    o дисулфирам
    o талидомид
    o злато
  • Токсини
    o алкохол
    o акриламид
    o арсен
    o Клиохинол
    o Динитрофенол
    o етиленов оксид
    o Пентахлорофенол
    o талий
  • Наследствени заболявания
    o амилоидоза
    o болест на Фабри
    o болест на Шарко-Мари-Зъб тип 2B и 5
    o наследствени сензорни автономни невропатии (HSAN) тип 1 и 1B,
    o Първична еритромелалгия (включително мутации в гена на зависимия от напрежението натриев канал NaV1.7)
  • Злокачествени заболявания
    o Паранеопластичен синдром (особено при бронхиален карцином)
    o Множествен миелом
  • Инфекциозни или постинфекциозни, както и автоимунни заболявания
    o Остра възпалителна полирадикулоневропатия (синдром на Guillain-Barré)
    o хроничен възпалителен демиелинизиращ полиневрит (CIDP)
    o Васкулитна невропатия
    o ХИВ невропатия
    o проказа
  • Полиневропатии с различна етиология
    o Вторична еритромелалгия

Лезии на централната нервна система (ЦНС)

Основните причини за невропатична болка са по-специално:

  • Съдови лезии
    o мозъчни инфаркти (особено инсула, таламус и мозъчен ствол)
    o кървене
    o Съдови малформации
  • Възпалителни заболявания
    o множествена склероза
    o абсцеси
    o миелит
  • Травма
    o наранявания на гръбначния мозък
    o Травматични мозъчни наранявания
  • Тумори
  • Сирингомиелия / Syringobulbie

Смесени болкови синдроми

Смесените болкови синдроми се използват, когато болката от двете категории се припокрива или когато има и ноцицептивен компонент на болката. Комбинирани невропатични и ноцицептивни болкови компоненти понякога се откриват при пациенти с язви на краката и болки в стъпалото в комбинация с болезнена диабетна полиневропатия.

В случай на смесени синдроми на болката, често не е възможно да се направи ясна задача. Те включват например:

  • Синдроми на болки в гърба с хронично възбуждане на аферентни нерви в ставите, връзките и мускулите (ноцицептивен компонент) и компресия или увреждане на нервните корени (невропатичен компонент)
  • Туморна болка с ноцицептивен компонент (възбуждане на непокътнати ноцицептори от медиатори на болката от тумора) и инфилтрация на нервна тъкан

Патогенеза

Невропатичните увреждания, заболявания и лезии променят ноцицептивните и неноцицептивните неврони на морфологично и биохимично ниво. Това често води до патологична спонтанна активност, както при увредени, така и при непокътнати ноцицептивни аферентни органи. Лезиите предизвикват пластични промени в периферната и централната нервна система, които с течение на времето стават независими и могат да продължат необратимо. Това води до дисбаланс между възбуждащи и инхибиторни механизми и нарушени низходящи инхибиторни механизми.

Симптоми

Невропатичната болка обикновено е подобна на атака. Пациентите ги описват като парене, изтръпване, тъпо или смъдене. Оплакванията се изразяват спонтанно (без външен стимул) и - за разлика от ноцицептивната болка - не зависят от физически стрес или движение. Невропатичната болка може да стане хронична и постоянна.

Обикновено има комбинация от отрицателни и положителни симптоми.

Отрицателни сензорни симптоми

Отрицателните сензорни симптоми са резултат от дегенеративни промени в определени влакнести системи, които са свързани със загуба на сензорно качество. Например, в зависимост от засегнатата система:

  • Хипестезия (намалена чувствителност към натиск и допир, особено около кожата)
  • Хипалгезия (намалено усещане за болка)
  • Термична хипестезия (отслабено температурно усещане)
  • Палхипестезия (намалено възприятие на вибрациите)

Поради лезията на аферентните влакна много пациенти описват чувство на скованост.

Отрицателните сензорни симптоми са неудобни за пациента, но не са болезнени.

Положителни сензорни симптоми

Положителните сензорни симптоми включват:

  • Спонтанна болка
  • Болка предизвикана
  • Парестезия (изтръпване, щифтове и игли)
  • Дизестезия (неудобна парестезия)

Спонтанна болка

Спонтанната болка без стимул е най-честият симптом на невропатичната болка. Те се появяват като продължителна пареща болка или се появяват като стрелящи атаки на болка.

Спонтанната болка е резултат от ектопични нервни импулси поради постоянна патологична активност в покой в ​​частично увредени предимно аферентни ноцицептивни С-влакна на кожата. Освен това е възможна периферна хронична сенсибилизация на неврони с понижен праг към стимули, генерирани от noxae.

Болка предизвикана

В допълнение към не-стимулираните атаки на стрелба и постоянната болка, предизвиканата болка е често срещано явление при невропатичната болка. Те се срещат предимно под формата на алодиния и хипералгезия. При алодиния стимул, който обикновено не е болезнен, се чувства болезнен. При хипералгезия леко болезнен стимул предизвиква значително по-интензивно възприемане на болката. Разграничават се статична механична алодиния, механична хипералгезия с пинприк, топлинна алодиния и хипералгезия на топлина, както и точковидна, динамична и студена алодиния.

  • При статичната механична алодиния, механичната хипералгезия на пинприк, топлинната алодиния и хипералгезията на топлината, леки стимули на статично налягане, иглени стимули и термични стимули предизвикват болка. Те са резултат от хронична сенсибилизация на частично увредени С ноцицептори и могат да се усетят само в областта на увредените нервни окончания - така наречената първична зона. Механичната алодиния е класически признак на невралгия след зостер.
  • При точкообразната алодиния стимул, който обикновено е леко жилещ, но не болезнен (скована коса на von Frey), се усеща като болка. Тази форма е локализирана в първичната зона на увреждането, но може да се разпространи далеч в невредими кожни области (т.нар. Вторична зона). При точкообразната алодиния стимулът се провежда чрез механично чувствителни Aδ влакна. Поради централните синаптични структурни промени, импулсите от Aδ влакна в гръбначния мозък се превключват към превъзбудени вторични ноцицептивни неврони (централна сенсибилизация).
  • При динамична алодиния леки, движещи се кожни стимули, като памук, причиняват болка. Възприемането може да се простира от първичната зона на нараняване до добре във вторичната зона. Провеждането се осъществява чрез нископрагови, обикновено не-ноцицептивни Aß-допирни аферентни елементи. Причините са обсъдени:
    o Централни промени във функционално ефективните синаптични структури, така че импулсите от Aß влакна в гръбначния мозък се превключват към превъзбудени вторични спинофугални проекционни неврони (централна сенсибилизация)
    o анатомична взаимовръзка на Aß влакна в гръбначния мозък с вторични спинофугални проекционни неврони (анатомична реорганизация в задния рог)
  • При студена алодиния и студена хипералгезия леките студени стимули се възприемат като болезнени. Тази реакция е типична след посттравматични нервни лезии, в някои полиневропатии и в острата фаза на химиотерапия с оксалиплатин. По време на този процес импулсите от Aδ влакна в гръбначния мозък се превключват към превъзбудени вторични спинофугални проекционни неврони (централна сенсибилизация).

Парестезия и дизестезия

Парестезия (изтръпване, щифтове и игли) и дизестезия (неудобна парестезия) се срещат главно при пациенти с полиневропатия. Те са резултат от патологична спонтанна активност в нископрагови, неноцицептивни тактилни аферентни (Aß влакна).

Диагноза

Диагнозата на синдромите на невропатичната болка се основава, наред с други неща, на степенуването на невропатичната болка и симптомите на пациента. След анамнезата и клиничния преглед се използват различни методи за тестване и образни процедури за потвърждаване на диагнозата.

Градиране на невропатична болка

Невропатичната болка се класифицира като сигурна, вероятна, възможна или малко вероятна въз основа на нейния външен вид. Това градуиране помага за индивидуална оценка на диагнозата.Ако класификацията е „възможна невропатична болка“, се изискват допълнителни изследвания при първото представяне или по време на заболяването.

В детайли следните критерии говорят за невропатична болка:

  • Медицинската история предполага съответна лезия или заболяване на периферната или централната соматосензорна система.
  • Болката се локализира в невроанатомично правдоподобна област.
  • Поне една констатация на патологична чувствителност може да бъде установена в невроанатомично правдоподобната област на разпространението на болката.
  • Съответна лезия или заболяване на периферната или централната соматосензорна система може да бъде открита с поне един диагностичен метод за изследване с помощта на апарат.

При липса на каквито и да било критерии, диагнозата невропатична болка е малко вероятна.

анамнес

Както при всички други заболявания, диагнозата започва с подробна анамнеза. От значение са следните точки:

  • Начало и продължителност на болката
  • Локализация на болката
  • Качество и количество тежест на болката
  • времеви курс
  • задействащи фактори като мозъчен инфаркт, херпес зостер и травма
  • Характеристики на болката и как тя се разграничава от другите форми на болка

Освен това трябва да се записва информация за функционални увреждания, свързани с болката, предишни опити за лечение (успешно или не) и свързани с болката съпътстващи заболявания като тревожност, депресия или нарушения на съня. Ако симптомите продължават, трябва да се определи и степента на хронифициране.

документация

Болкови люспи

Интензивността на болката трябва да се проверява в началото и по време на терапията. В Германия се използват различни скали на болката. The:

  • Числова скала за оценка (NRS): класификация с помощта на числа (предимно 0–10), 0 означава липса на болка, 10 означава най-силната болка
  • Вербална рейтингова скала: устен въпрос или въпросник, за да се определи кой елемент най-точно описва болката (напр. Несъществуваща, лека болка, умерена, тежка или много силна болка)
  • Визуална аналогова скала (VAS): класификацията често се прави с цветни ивици (от зелено = безболезнено до червено-виолетово = най-силната възможна болка) или усмивки (смях = без болка до тъга, икона на плач = най-силната болка); VAS са особено подходящи за деца и хора с чужд език или с когнитивни увреждания.

По принцип се препоръчват скали, с които могат да се регистрират невропатични характеристики на болката (положителни и отрицателни симптоми) и да се измери интензивността на болката.

Дневник на болката

В дневника за болката пациентите могат да отбелязват за определен период от време (дни, седмици или месеци) къде, кога и как се е появила болката и кои контрамерки (успешни или не) са предприети. По правило информацията се отбелязва за четири пъти през деня (сутрин, обед, вечер, нощ). В случай на епизодична болка има смисъл да се записва броят на дните с болка и броят на атаките на ден.

Въпросник за болка

Стандартизираните въпросници за болка помагат да се регистрира субективното възприятие на всички оплаквания на пациента качествено и количествено. Може да бъде попълнен от самия пациент (обикновено у дома преди консултацията с лекар) или от лекаря и пациента заедно. Диаграма на тялото за определяне на локализацията и разпространението на болката, както и различните чувствителни симптоми е изгодна. Трябва да се направят запитвания и за максималната болка, нейното облъчване и дали това е повърхностна или дълбоко усетена болка. Познаването на социалните и психологическите фактори също помага при планирането на терапията.

Въпросникът за болката на Германското общество за болка предлага изчерпателен преглед. Освен всичко друго, той убеждава с:

  • Въпроси относно емоционални и функционални увреждания, свързани с болката
  • скрининг за тревожност или депресия като възможна съпътстваща болест
  • Въпроси относно качеството на живот и социалната ситуация
  • оценка на степента на хронифициране

Въпросниците обикновено трябва да се разбират като ръководство и като диагностично допълнение. За скрининг на невропатична болка има например:

  • болка ОТКРИ
  • Douleur Neuropathique en 4 Въпроси (DN4)
  • Лийдс оценка на невропатични симптоми и признаци (LANNS)

С помощта на въпросници като инвентаризация на симптомите на невропатичната болка (NPSI) или скалата на невропатичната болка (NPS) може да се оцени степента на невропатичния компонент.

Настоящите насоки препоръчват използването на стандартизирани въпросници за характеризиране на болката, както и за записване на психосоциалния компонент и субективното възприемане на болката. Той обаче посочва, че те не са подходящи като единствено средство за диагностициране на невропатична болка.

Клиничен преглед

Ако се подозира невропатична болка, настоящите насоки препоръчват извършването на пълен неврологичен преглед. Трябва да се докаже зоната на болката, да се оцени моделът на разпределение на откритите симптоми и чувствителните симптоми като повърхностен контакт, възприемане на механични болкови стимули, проприоцепция и панестезия. Тестът за сила и изследването на собствените мускулни рефлекси са важни, за да може да се присвоят някакви симптоми на невроанатомична област.

Експертите смятат, че клиничният преглед е най-чувствителният преглед за откриване на невропатична болка.

Количествено сензорно тестване (QST)

Количественото сензорно тестване е психофизична процедура, при която чувствителността на кожата и подлежащите структури (мускули / фасции) се изследва с помощта на контролирани соматосензорни тестови стимули. Германската изследователска асоциация за невропатична болка (DFNS) препоръчва използването на термични и механични сензорни и ноцицептивни параметри. По този начин могат да се изследват тънко миелинизираните Aδ и немиелинизирани С влакна с техните централни трактове (tractus spinothalamicus), както и дебело миелинизираните Aß влакна и задните въжета.

Събраните данни се използват за създаване на профили на чувствителност, които могат да бъдат сравнени със специфични за възрастта и пола референтни данни от DFNS.

За разлика от неврофизиологичните методи като (лазерни) предизвикани потенциали, QST също е чувствителен към откриването на положителни симптоми. Това включва:

  • механично динамична алодиния
  • механична хипералгезия
  • Топлинна хипералгезия
  • Студена хипералгезия

QST не позволява локализация на котата и не диференциране между централни и периферни лезии. Освен това не може да се направи изявление относно етиологичното разпределение на лезията.

Кожна биопсия

С биопсия на кожата или биопсия на кожен удар се отстраняват няколко милиметра кожа. След това пробата се изследва имунохистохимично за броя на интраепидермалните, незабелязани С нервни влакна (които включват ноцицептивни аферентни). Кожната биопсия се използва предимно за диагностициране на невропатия на малки влакна (SFN) и се разглежда като златен стандарт там.

С помощта на кожния удар може да се осигури соматосензорна лезия в контекста на невропатична болка.

Пещера: Въпреки нормалните находки, може да има синдром на невропатична болка или SFN.

Лазерно предизвикани потенциали (LEP)

Лазерно-извиканите потенциали са обективен метод за функционално изследване на ноцицептивната система. С помощта на лазер се стимулират тънки Aδ и C влакна в епидермиса и потенциалите се извличат от ЕЕГ върху скалпа. Това може да се използва за тестване на функцията на тънките нервни влакна и спиноталамусния тракт като компоненти на проводящите болката пътища. Лезия в периферията, например в контекста на малка невропатия на влакната или нервна лезия в гръбначния мозък или в мозъчния ствол, води до забавяне на латентността и / или намаляване на амплитудата.

LEP са подходящи за диагностика на невропатична болка от всякакъв произход. Въпреки това, поради високите технически изисквания и необходимото време, прегледът не се препоръчва като част от рутинната диагностика.

Свързани с болката предизвикани потенциали (PREP)

Извеждането на свързаните с болката предизвикани потенциали е електрофизиологичен метод за изследване. С помощта на електрически стимули се възбуждат епидермални Aδ влакна и се индуцира потенциал, който може да бъде получен чрез Cz. Понастоящем не е ясно дали тази процедура също стимулира дебели миелинизирани Aß влакна.

Според настоящите насоки PREP трябва да се използва като неинвазивен, евтин и лесен за използване преглед при пациенти с невропатия с малки влакна и невропатична болка. Недостатъкът на метода е неговата податливост на отказ. Освен това диагностичната процедура понастоящем е интегрирана само в рутинната диагностика в специализирани центрове.

Конфокална микроскопия на роговицата (CCM)

Конфокалната микроскопия на роговицата in vivo е неинвазивен, бърз за изпълнение метод за количествено изследване на роговичните влакна на суббазалния плексус (= Aδ и C влакна). Най-важните параметри при диагностицирането на засягане на малокалибрените нервни влакна са дължината на роговичните нервни влакна (CNFL), плътността на нервните влакна (CNFD) и броят на точките на разклоняване на нервите (CNBD).

CCM може да се използва по-специално, когато конвенционалните електрофизиологични методи не показват аномалии и / или има съмнение за невропатия на малки влакна.

Конфокалната микроскопия на роговицата изисква обучен изпитващ. Освен това трябва да се регистрират офталмологични аномалии, които водят до промени в роговичния суббазален сплит и, ако е необходимо, да се изяснят (напр. Синдром на сухото око, контактни лещи, кератоконус, кератопатия, кератит и офталмологична хирургия).

Аксонов рефлексен тест

Аксонният рефлексен тест е метод за изследване на размера на аксоновия рефлексен еритем и по този начин функцията на аферентните периферни С-влакна. Когато се активират периферни С-влакна, потенциалите за действие се разпространяват по цялото аксоново дърво в кожата. Потенциалите за действие медиират освобождаването на свързания с невропептида калцитонин генен пептид (CGRP) в крайните нервни окончания. Това причинява вазодилатация в кожата, която става видима като зачервяване (неврогенен пристъп).

Съгласно препоръката на насоката, тестът за аксонен рефлекс може да се използва при диагностицирането на невропатична болка. Понастоящем обаче методът се предлага само в специални центрове за експериментални цели.

По-нататъшна диагностика

В зависимост от анамнезата и предполагаемата диагноза са възможни допълнителни диагностични методи като неврография, ядрено-магнитен резонанс (MRT) или компютърна томография (CT), както и лабораторни или CSF изследвания. В зависимост от основното заболяване може да се използва целият спектър от апаратура и медицинска лабораторна диагностика. За допълнителна информация, моля, направете справка с насоките за съответните заболявания.

терапия

Терапията на невропатичната болка се различава от терапията на други хронични болки и представлява голямо предизвикателство. На първо място е търсенето на възможни причини за лечение. Това може да бъде например добър контрол на диабета при диабетна полиневропатия, невролиза при синдроми на тесни места или операция за наличие на синдром на карпалния тунел. В много случаи обаче не е възможно да се постигне освобождаване от болка въпреки лекарствените терапии и нефармакологичните стратегии за лечение. За да се избегне разочарование в резултат на прекомерни очаквания, трябва да се обсъдят реалистични цели на терапията.

Цели на терапията

Настоящите насоки препоръчват:

  • Намаляване на болката с ≥ 30 процента
  • Подобряване качеството на съня
  • Подобряване на качеството на живот
  • Запазване на социалната активност и структурата на социалните взаимоотношения
  • Поддържане на работоспособност
  • Подобряване на функционалността

Медицинска терапия

При медикаментозното лечение на невропатична болка се използват различни лекарства. Те не винаги работят еднакво добре. Следователно, всеки пациент се нуждае от индивидуална доза в зависимост от ефекта и страничните ефекти. Освен това пациентите трябва да бъдат информирани, че ефектът често настъпва едва след достигане на ефективна доза и със забавяне във времето. Понякога може да бъде по-ефективно да се комбинират няколко активни съставки със синергизиращи болкоуспокояващи ефекти.

Лекарства от първа линия

Габапентин и прегабалин

Лекарствата от първи избор за лечение на невропатична болка са габапентин и прегабалин. Антиконвулсантите намаляват активиращия приток на калций чрез свързване с висок афинитет към α2-δ субединицата на зависимите от напрежението калциеви канали в периферните и централните ноцицептивни неврони.

Настоящите насоки обаче изрично посочват потенциала за зависимост от прегабалин. Това засяга особено пациенти с пристрастяване към съпътстващи вещества (особено тези, които злоупотребяват с опиоиди). Това обаче се очаква само при много високи дневни дози (медиана 2100 mg, диапазон 800–7500 mg), които са над максимално разрешената дневна доза от 600 mg. Поради това приложението на прегабалин трябва да се избягва в случай на съществуваща зависимост от веществата.

Трициклични и тетрациклични антидепресанти (TCA)

Други лекарства, които трябва да се използват като първи избор за лечение на невропатична болка по каквато и да е причина, са трициклични и тетрациклични антидепресанти като амитриптилин, нортриптилин, кломипрамин и имипрамин.

Трицикличните антидепресанти нямат преки антиноцицептивни свойства и са ефективни при пациенти без депресивен симптом. Облекчаващият ефект върху невропатичната болка изглежда се проявява по-рано и при по-ниски дози от ефекта върху депресията. Трицикличните антидепресанти амитриптилин, имипрамин и кломипрамин се свързват с транспортери на норадреналин и серотонин (5-НТ) и по този начин инхибират обратното поемане на невротрансмитери. Това води до повишена концентрация на тези вещества в синаптичната цепнатина. Норадреналинът изглежда играе по-важна роля от серотонина. В експерименти с животни беше показано, че норадреналинът действа чрез алфа2-адренергичните рецептори в гръбния рог на гръбначния мозък и също така влияе върху локусния коерул. Това активира низходящи норадренергични инхибиторни пътища, което обяснява болкоуспокояващия ефект. Освен това TCA блокира натриевите канали и по този начин инхибира ектопичните разряди. Допълнителни механизми на действие са описани в литературата.

Пещера: Преди да се използва TCA, страничните ефекти, лекарствените взаимодействия и сърдечната токсичност на TCA трябва да бъдат взети под внимание при оценката на риска и ползата.

Дулоксетин

Селективният инхибитор на обратното поемане на серотонин / норепинефрин дулоксетин е одобрен само за лечение на диабетна невропатия в допълнение към депресивни разстройства и генерализирано тревожно разстройство. За други показания, по-специално за невропатична болка от различен произход, тя се използва като извън етикета употреба.

Обезболяващият ефект се обяснява с инхибирането на пресинаптичното обратно поемане на моноаминергичните невротрансмитери серотонин и норадреналин и последователното укрепване на низходящите болкоуспокояващи пътища.

Съгласно настоящите насоки за лечение на невропатична болка от каквато и да е причина, дулоксетин се препоръчва като лекарство от първи избор.

Втори избор на лекарства

Пластир с лидокаин

Пластирите с лидокаин могат да се използват като лекарство от втора линия, специално за локализирана невропатична болка. При локална терапия липокаиновите 5% пластири се оказаха особено полезни. Съгласно насоките, те за предпочитане трябва да се използват за фокални нервни лезии. Ефикасността при постхерпетична невралгия е доказана в няколко проучвания. Тук трябва да се има предвид и основната употреба.

Лидокаин блокира зависимите от напрежението натриеви канали и по този начин предотвратява развитието на ектопични потенциали за действие. Освен това при продължителна употреба плътността на епидермалните нервни влакна се намалява. В допълнение към локалния анестетичен ефект, пластирът с лидокаин предпазва от механична стимулация (динамична алодиния), което е често срещан проблем при посттерапевтичната невралгия.

Капсаицин пластир

Капсаицин 8% пластири се препоръчват като втори избор за лечение на невропатична болка от всякаква причина. Болкоуспокояващият ефект е сравним с този на установените перорални лекарства, при условие че се понася добре. Първичната употреба може да се обмисли и при локализирана невропатична болка.

Капсаицинът е активната съставка в лютия пипер. Той действа като естествен лиганд на капсаициновия рецептор (преходен рецепторен потенциален катионен канал на подсемейство V от подтип 1, TRPV1 рецептор за кратко). Постоянното стимулиране на рецептора води до намалена чувствителност към болковите стимули, медиирани от TRPV1.

Трети избор на лекарства

Силно мощни и нискоефективни опиоиди могат да се използват като лекарство от третия избор. При тези активни съставки обаче трябва да се вземат предвид нежеланите странични ефекти, възможното развитие на толерантност и наличието на съпътстващи вещества.

Опиоиди

Опиоидите действат като агонисти главно върху μ-опиоидния рецептор в централната нервна система. В зависимост от присъщата активност на рецептора се прави разлика между опиоиди с ниска и висока мощност.Съществуват и вещества като трамадол, които освен че действат върху μ-рецептора, действат и върху низходящата болкоуспокояваща система чрез норадренергично и серотонинергично инхибиране на обратното поемане.

Тапентадол също има двоен механизъм на действие, състоящ се от агонизъм на μ-опиоидните рецептори и инхибиране на обратното поемане на норепинефрин. В сравнение с трамадол, инхибирането на обратното поемане на серотонин е слабо. Доказателствата за оценка на тапентадол при лечението на невропатична болка все още не са достатъчни поради ограниченото количество данни.

Опиоидите са по-ефективни от плацебо при диабетна и посттерапевтична невропатия. Също така бяха събрани положителни данни за болки след ампутация, болки в гърба и болки след наранявания на гръбначния мозък - препоръките за дозиране са налични само за морфин. Има ограничени доказателства за терапия с оксикодон; умерени ефекти се наблюдават при диабетна полиневропатия или посттерапевтична невралгия. Ползата от хидроморфона при невропатична болка не може да бъде надеждно оценена поради малкия брой проучвания. Няма достатъчно доказателства за бупренорфин, метадон и фентанил, за да се оцени възможен ефект при лечението на невропатична болка.

Ботулинов токсин

Прилагането на ботулинов токсин като лекарство от третия избор може да се обмисли за лечение на невропатична болка от всякаква причина - но само в случай на фокални симптоми в специализирани центрове.

Лекарства за отделния случай

Някои лекарства се препоръчват само за лечение на невропатична болка в определени ситуации. Всички опити за лечение се основават на индивидуални решения. Те включват следните активни съставки:

Карбамазепин, окскарбазепин и топирамат

Карбамазепин, окскарбазепин и топирамат намаляват спонтанната активност на сенсибилизирани ноцицептивни неврони в периферната и централната нервна система, като имат мембраностабилизиращ ефект върху зависимите от напрежението натриеви канали. Топирамат блокира укрепващото място на свързване на глицин върху възбуждащия глутаматергичен AMPA2 рецептор и увеличава инхибиторния ефект на GABA чрез свързване с GABA3 рецептори.

Пещера: При невралгия на тригеминалния нерв (вж. Съответните насоки), карбамазепинът все още е лекарството по избор.

Ламотрижин

Блокерът на натриевите канали ламотрижин може да се разглежда като извънкласна употреба в отделни случаи (особено в случай на HIV невропатия и централна болка след инсулт). За използване в терапията на тригеминална невралгия, ние се позоваваме на отделните насоки.

Фенитоин

Антиконвулсантният фенитоин не трябва да се използва при терапия на хронична невропатична болка. Информация за употребата при остро обостряне на невралгия на тригеминалния нерв може да бъде намерена в отделните насоки.

Венлафаксин

Венлафаксин може да се счита за извънкласна употреба в отделни случаи, например при индуцирана от химиотерапия полиневропатия.

Алфа липоева киселина

Алфа-липоевата киселина може да има аналгетичен ефект при пациенти с диабетна невропатия. Въпреки това, доказателствата все още са недостатъчни, за да се препоръча по принцип използването им при диабетна невропатия.

Канабиноиди

Канабиноидите не се препоръчват за лечение на невропатична болка по каквато и да е причина. Според насоките ефектите от тях са доста незначителни, а степента на централните и психиатричните странични ефекти е висока. Ако други терапии за болка се провалят, употребата на канабиноиди като необозначена употреба в рамките на концепцията за мултимодална болкотерапия трябва да бъде преразгледана.

Като агонисти на CB1 рецепторите в ЦНС, гръбначния мозък и периферните нерви, канабиноидите инхибират невронната възбудимост и по този начин намаляват невропатичната болка.

Подходи за немедикаментозна терапия

Подходите за психотерапевтично лечение по принцип могат да се използват като нефармакологично лечение в рамките на концепция за интердисциплинарно лечение (включително мултимодална терапия за болка) за облекчаване на невропатичната болка. Тъй като невропатичната болка често се свързва с психологически симптоми като тревожност, депресивни настроения, нарушения на контрола на импулсите и дразнещи сензорни възприятия, болковата психотерапия е важен терапевтичен вариант.

Транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS)

Ползите от транскутанната електрическа нервна стимулация са противоречиви. Според указанието поради липсата на доказателства не може да се направи обща препоръка за лечение на невропатична болка. Тъй като обаче отделни проучвания предполагат ефективност, може да се обмисли използването му в отделни случаи - например в случай на фокални невронални лезии.

прогноза

Прогнозата за невропатична болка е разнородна и зависи главно от причината и отговора на терапията. Съществуват причинно-следствени терапевтични подходи за някои невропатични болки, например за остри дискови хернии, възпалителен миелит или радикулит. Освен това има голям брой непричинно лечими невропатични болки.

Като правило увредените нервни клетки не се регенерират напълно. В резултат на невронни наранявания, аферентните нервни пътища се променят пластично. Това увреждане на невроните може да стане необратимо в хода на заболяването и да продължи и след острото увреждане. Пълна свобода от болка може много рядко да се постигне при пациенти с невропатична болка.

профилактика

Независимо от вида на невропатичната болка е важно да се разпознае разстройството на болката възможно най-рано и да се започне възможно най-бързо и интензивно ефективно лечение на болката. Това е най-ефективният начин за избягване на процес на хронифициране. Това е особено важно в случай на невропатична болка, тъй като това вече може да се лекува в острата фаза.